1 Probleemanalyse
Er zijn veel veranderingen geweest binnen de GGZ in de afgelopen decennia. De afgelopen tien jaar is er onder andere aandacht besteed aan de ambulantisering, het verplaatsen van de intramurale zorg naar ambulante zorg. Het streven van de ambulantisering is het realiseren van minder en kortere psychiatrische opnamen met een gelijktijdige verbetering van de ambulante zorg en ondersteuning van mensen met een psychische aandoening thuis (Trimbos, 2019b). Het doel is de psychische zorg thuis te verlenen, in de eigen, vertrouwelijke omgeving van de patiënt, zodat de patiënt in de maatschappij kan participeren. Er wordt gesteld dat ambulantisering positieve kenmerken met zich mee brengt ten opzichte van een intramurale opname. Binnen de ambulante zorgverlening kan er beter aangesloten worden op de sociale, maatschappelijke rollen en het netwerk van de persoon. Effectieve en adequate coping kan gemakkelijker aangeleerd worden in het dagelijks leven van de persoon. Daarnaast zouden klinische opnames stigmatiserend en hospitaliserend zijn ten opzichte van ambulante zorg (Prinsen, z.d.).
Als resultaat van de ambulantisering wordt er een afname van intramurale zorg gezien. In 2012 waren er in totaal 18.700 klinische opnameplaatsen beschikbaar, zoals beschermde woonvormen, langdurige opname afdelingen en eerstelijnsbedden. Door de continue afname telde het land in 2018 een totaal aantal van 14.250 klinische opnameplekken binnen de GGZ (Trimbos, 2019a). Nederland telt totaal ongeveer 280.000 mensen met EPA, waarvan het grootste gedeelte op zichzelf en onder behandeling staan bij een FACT-team (Flexible Assertive Community Treatment) of IHT-team (Intensive Home Treatment) (Trimbos, 2019a).
De afname van klinische opnameplaatsen is een gevolg van de ambulantisering binnen de GGZ. Echter blijkt dat de landelijke toename van ambulante zorg en hierbij de verbetering van de ambulante zorg, achter blijft op de mate van afname van de zorgverlening in de klinische setting. Dit resulteert in te weinig ambulante zorg ten opzichte van de benodigde hoeveelheid zorg. Hierdoor is er een groter risico op terugval. De ambulantisering van de zorgverlening brengt ook met zich mee dat klinische opname bij patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen pas later plaatsvindt, waardoor er toename van complexiteit en zorgzwaarte wordt gezien binnen de klinische setting (Kroon et al., 2021).
Door de ambulantisering zien verschillende organisaties een afname van klinische opnameplekken, zoals bijvoorbeeld bij GGZ organisatie Dimence locatie Zwolle. Dimence is een geestelijke gezondheidszorg (GGZ) organisatie, die specialistische zorg biedt in regio Zwolle, Almelo en Deventer.
Ook binnen Dimence wordt er een afname van klinische opnameplekken gezien, ten gevolge van de ambulantisering (Dimence Groep, 2019b, 2020, 2021c). Door de afname van klinische opnameplekken is ook de afdeling Voortgezette Klinische Behandeling (VKB) binnen de ketenzorg herstelgerichte zorg van Dimence locatie Eerdelaan in Zwolle gesloten. Door de sluiting van de afdeling VKB is er sprake van een verschuiving in de keten waardoor de patiënten via een andere route doorstromen binnen het herstelproces.
Dimence stelt dat zwaardere en complexere problematiek, zowel ambulant als intramuraal, een gevolg is van de ambulantisering (Dimence, 2021d). Deze toename van zorgzwaarte en complexiteit wordt ook ervaren bij het team van de Stadskliniek. Op locatie Stadskliniek Zwolle wordt langdurige en herstelgerichte zorg geboden aan patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA), zoals psychotische stoornissen, ernstige stemmingsstoornissen, comorbide verslavingsproblematiek en ernstige persoonlijkheidsproblematiek (Dimence, 2021a). De behandeling bij de Dimence Stadskliniek bestaat uit een langdurige opname welke bestaat uit een combinatie van medicatie, therapie en begeleiding. Het doel van de behandeling is dat de patiënt zo autonoom mogelijk kan participeren en terugkeren naar de maatschappij. Dit kan bijvoorbeeld door terugkeer naar eigen woning met ambulante en intensieve begeleiding of in een beschermde woonvorm. Tijdens de behandeling is het uitgangspunt de eigen kracht, de eigen inzet en energie van de patiënt (Dimence, 2021b). De herstelgerichte zorg op de afdeling wordt vormgegeven aan de hand van de methodieken Steunend Relationeel Handelen (SRH, voorheen Systematisch Rehabilitatiegericht Handelen) en Active Recovery Triad (ART). Hierin staat het ondersteunen van mensen met een psychische en sociale kwetsbaarheid centraal zodat zij hiermee leren omgaan, daarbij hun eigen talenten en mogelijkheden benutten en kunnen participeren in de maatschappij (Trimbos, z.d.).
De toegenomen zorgzwaarte, complexiteit en diversiteit van de doelgroep bij de Stadskliniek is het gevolg van de veranderde doorstroom van patiënten. Wegens de sluiting van de afdeling VKB verloopt de huidige doorstroom van patiënten naar de Stadskliniek vanuit de spoedeisende GGZ-afdelingen en vanuit het FACT. Voorheen kwam de doorstroom van patiënten vanuit de afdeling VKB, waar zij dan één tot anderhalf jaar opgenomen werden voor verdere stabilisatie na een spoedopname. Hierdoor vind er momenteel een korter hersteltraject plaats bij patiënten voorafgaand aan opname op de Stadskliniek. Een gevolg hiervan is dat de het multidisciplinaire team van de Stadskliniek een toename in complexiteit en zorgzwaarte ervaart. Er is sprake van meer diversiteit aan zorg tussen de verschillende patiënten. Deze diversiteit wordt veroorzaakt doordat patiënten ieder hun eigen herstelproces doormaken en in verschillende fasen van herstel zitten. Het team concludeert dat de huidige zorg niet meer aansluit op de nieuwe, complexere en zwaardere doelgroep. Hierdoor levert de Stadskliniek geen optimale kwaliteit van zorg en ontvangen de patiënten geen passende, persoonsgerichte en volledig herstelgerichte zorg. Het is dus een direct probleem voor zowel de Stadskliniek als voor de patiënten.
2 Probleemstelling
Als een gevolg van de ambulantisering op landelijk niveau binnen de GGZ wordt er een toename van complexiteit en zorgzwaarte gezien bij opname in de klinische setting. Bij de afname van klinische opnameplaatsen blijft de toename van ambulante zorg achter waardoor er te weinig ambulante zorg is ten opzichte van de benodigde zorg. Dit vergroot het risico op terugval waardoor opname nodig is. Gelijktijdig vindt opname later plaats door de afname van klinische opnameplaatsen waardoor de complexiteit en zorgzwaarte in de instelling toeneemt (Kroon et al., 2021). Een ander gevolg van de ambulantisering en daarmee de afname van klinische opnameplaatsen is dat afdelingen binnen verschillende GGZ-organisaties sluiten, zo ook bij Dimence. Hierdoor is de doorstroom van patiënten veranderd, waardoor er een toename van zorgzwaarte, complexiteit en diversiteit zichtbaar is op de Stadskliniek Dimence Zwolle.
Door deze nieuwe, complexere en zwaardere doelgroep, de toename in diversiteit van de zorgvragen in combinatie met de afwezigheid van de juiste kennis, stelt het multidisciplinaire team van de Stadskliniek dat zij niet volledig aansluiten bij de zorgvraag van de nieuwe patiëntengroep. Het probleem is dus dat de zorgverlening niet meer aansluit bij de zorgbehoeften van de complexere en zwaardere doelgroep waardoor herstelgerichte zorg niet meer volledig wordt gewaarborgd. Dit is een probleem voor zowel de patiëntengroep als het multidisciplinaire team.
3 Doelstelling
Het doel van het onderzoek is het beter aansluiten van de zorgverlening van het multidisciplinaire team van de Stadskliniek, op de complexere en zwaardere EPA-doelgroep. Het vraagstuk van het team is of de fasen van herstel een handvat zou kunnen zijn om de zorgverlening aan te laten sluiten op de diversiteit, complexiteit en zorgzwaarte.
Een herstelproces is in te delen in verschillende fasen (Ralph, Kidder & Philips, 2000). Het is niet altijd een lineair proces, soms stagneert herstel en soms valt een persoon terug naar een eerdere fase in zijn herstelproces. Een herstelproces is een persoonlijk proces. De indeling van het herstelproces in fasen kan helpen om het herstelproces te begrijpen en de zorg aan te laten sluiten bij de behoeften van de patiënt. Het herstelproces wordt in de volgende vier fasen ingedeeld (Spaniol, Wewiorski, Gagne & Anthony, 2002):
a. Overweldigd raken door de aandoening
Ontreddering en verwarring van de cliënt staat hierin op de voorgrond. Overweldigende symptomen lijken alles te bepalen en het leven is gericht op overleven, zowel fysiek en mentaal. Kenmerkend aan deze fase zijn hopeloosheid, machteloosheid en het gevoel geïsoleerd te zijn van zichzelf, van anderen en van de omgeving.
b. Worstelen met de aandoening
De cliënt kent nog de angst om overspoeld en overmand te worden door de aandoening maar vraagt zich in deze fase ook af hoe hij ermee verder kan leven. Er worden manieren ontwikkeld om weer contact met zichzelf te krijgen en om actief te leren omgaan met de symptomen. Kenmerkend van deze fase zijn de worstelingen met het gebrek aan zelfvertrouwen en de zoektocht naar de eigen identiteit.
c. Leven met de aandoening
In deze fase beseft de cliënt meer en meer dat hij in staat is om met de aandoening en de beperkingen om te gaan. Hierdoor wordt de angst minder en ontstaat er ruimte om beperkingen en sterke kanten te leren ontdekken. Kenmerken in deze fase zijn het opbouwen van een nieuw zelf, het herstellen van oude en ontdekken van nieuwe rollen en het opnieuw aangaan van contacten met belangrijke anderen.
d. Leven na de aandoening
De aandoening raakt steeds meer op de achtergrond. Er is nu ruimte om de verbondenheid met anderen te voelen, capaciteiten te onderzoeken en mogelijkheden en talenten op diverse terreinen te ontdekken en in te zetten. Het is mogelijk nieuwe doelen in het leven te stellen waarin rekening gehouden wordt met de aandoening, maar waarbij deze niet meer op de voorgrond staat (Ypsilon, 2021).
Om het doel van het onderzoek te behalen zal informatie verzameld moeten worden over de fasen van herstel uit praktijkervaring, wetenschappelijke literatuur en het patiënten perspectief. Door te onderzoeken hoe de fasen van het herstelproces vormgegeven kunnen worden binnen de behandeling, is de kan de Stadskliniek Zwolle de zorgverlening mogelijk weer laten aansluiten bij de vraag vanuit de doelgroep.
4 Vraagstelling
De hoofdvraag luidt als volgt: ‘’Hoe kan het multidisciplinaire team van Stadskliniek Zwolle herstelgerichte behandeling vormgeven aan de hand van de fasen van herstel, om de zorg beter aan te laten sluiten bij de zorgvraag van patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA)?’’
Voor het beantwoorden van de hoofdvragen, zijn de volgende deelvragen opgesteld:
- ‘’Hoe wordt momenteel bij andere teams/afdelingen/locaties binnen en buiten de organisatie, herstelgerichte behandeling voor patiënten met EPA inhoudelijk vormgegeven aan de hand van de fasen van herstel?’’
- ‘’Wat is er, vanuit de drie perspectieven van EBP, aan literatuur en kennis over het werken met de fasen van herstel in de praktijk?’’